In het jaar achttienhonderd drie en twintig, den twee en twintigsten der maand September des voormiddags ten half elf uren, zijn voor ons Burgemeester dezer Stad, als gecommitteerd tot het werk van den Burgerlijken Stand der Stad Leyden, verschenen Daniel van Polanen oud zeven en veertig jaren, lakenwever, wonende op de Uitterstegracht Wijk 8 No. 501 en Pieter Spek oud zeventig jaren, spinder, wonende op de Uitterstegracht Wijk 8 No. 347, welke ons verklaard hebben, dat op den een en twintigsten der maand September des nachts ten een uren, in het [huis] Cecilia Gasthuis Wijk 6 No. 1354 overleden is
Pieter Schouten,
geboren te Leyden, oud twaalf jaren, gewoond hebbende in voornoemd huis, zoon van Martinus Schouten overleden en Anna Catharina Spek wonende binnen deze Stad.
En heeft de 1e declaranten, na gedane voorlezing, verklaard niet te kunnen schrijven de 2e heeft met ons geteekend.